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By 26 agosto, 2014 Leer más →

La reforma de la gestión y control de la prestación por incapacidad temporal

La prestación por Incapacidad Temporal (IT) es el subsidio que recibe el trabajador cuando por razón de enfermedad o accidente común o profesional se ve imposibilitado temporalmente para desempeñar su trabajo habitual. A partir del1 de septiembre de 2014, la gestión y control de la incapacidad temporal se regirá por el RD 625/2014, de 18 de julio. El nuevo real decreto introduce o mejora los mecanismos establecidos al objeto de aligerar los trámites y cargas burocráticas existentes en la actualidad. En este artículo se destacan los aspectos más relevantes de las novedades introducidas.

El RD 625/2014 sigue la recomendación 10 del Informe de Evaluación y Reforma del Pacto de Toledo en el que se considera, que deben potenciarse los procedimientos de colaboración y medidas de control por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social (en adelante INSS) y las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social con respecto a los diferentes procesos de IT de los trabajadores del sistema de la Seguridad Social. Y regula el régimen que se aplicará durante los primeros 365 días, a los procesos de incapacidad temporal, en cualquiera de los regímenes del sistema de la Seguridad Social, tanto derivados de contingencias comunes como profesionales.

Emisión partes de baja y de confirmación de la baja

La declaración de la baja médica, cualquiera que sea la contingencia determinante, precisa del correspondiente parte médico de baja expedido por el médico del servicio público de salud, que debe ir precedido de un reconocimiento médico. Sin embargo, en el caso de que la causa de la baja sea un accidente de trabajo (AT) o una enfermedad profesional (EP) y el trabajador preste servicios en una empresa asociada a una mutua, los partes de baja y de confirmación de la baja son expedidos por la mutua.

Como novedad se incluye como dato obligatorio en el parte de baja la duración estimada del proceso de incapacidad temporal y la fecha de revisión.

Además, se establece que los médicos dispondrán de tablas de duración óptimas tipificadas por los distintos procesos, así como tablas sobre el grado de incidencia en las distintas actividades laborales.

La emisión de los partes de baja y de confirmación se realiza de acuerdo a la duración estimada por el médico.

El alta médica

El alta médica extinguirá el proceso de IT con efectos del día siguiente al de su emisión, sin perjuicio de que el trabajador siga recibiendo asistencia sanitaria.

En la fecha de efectos (al día siguiente de la emisión del parte de alta de IT), el trabajador deberá reincorporarse a su puesto de trabajo.

Con respecto a la fecha los efectos del alta médica, la sentencia del Tribunal Supremo, de 18 de enero de 2012, establece el criterio correcto al respecto en un supuesto similar. La razón del Tribunal para considerar que no puede ser la fecha de la notificación de la resolución de alta (lo que equivale en nuestro caso a la emisión del parte del parte de alta) la fecha de efectos de extinción de la IT es que el trabajador, tras la Ley 40/2007 tiene la posibilidad de impugnar el alta médica. Y no puede entenderse que el alta produce plenos efectos el mismo día que todavía el trabajador tiene posibilidad de impugnarla y prorrogar los efectos de la misma. Por ello, ahora queda expresamente recogido que el alta médica extingue la IT y surte efectos al día siguiente de la emisión del parte de alta (en idéntico modo a la sentencia que recogemos ahora).

Nuevas herramientas de control de la IT

Se impone una mayor presión sobre los facultativos, ya que se faculta a las Mutuas para que puedan realizar PROPUESTAS DE ALTA, que se remitirán a Inspección Médica, y ésta la remitirá al facultativo. El facultativo tendrá libertad para estimar el alta y mantener la confirmación de la baja. No obstante, si mantiene la confirmación de la baja, deberá fundamentarlo. Y aún en ese caso, si Inspección Médica no está de acuerdo con el criterio del facultativo podrá emitir el alta médica de manera inmediata.

También se exige a los facultativos las realización de un informe complementario en aquéllas bajas de más de 30 días.

Se crea un equipo de seguimiento y control de las bajas, constituido por personal médico, incluso no sanitario del INSS, Mutuas para la comprobación del mantenimiento de los hechos que sustentan las bajas. Dicho personal se le pondrá a disposición unas tablas de duraciones óptimas, tipificadas para los distintos procesos patológicos, y con especificación de la incidencia de cada dolencia en las diversas ocupaciones laborales.

En consecuencia con el punto anterior, se faculta al INSS o Mutuas para que, después de realizar el seguimiento y control, puedan realizar requerimientos para que los trabajadores que hayan revisado pasen por Inspección médica de sus propias entidades.

Se promueven mayores acuerdos de coordinación y cooperación informativa, siempre al amparo del respeto a la Ley de Protección de Datos

Determinación de la contingencia de la incapacidad temporal

El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina (ISM) o las mutuas, que hayan emitido el parte de baja, pueden instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) la revisión de la consideración inicial de la contingencia.

La mutua puede inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto, debe entregar al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que se hubieran realizado.

Si, a la vista del informe de la mutua, el médico del servicio público de salud emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario puede formular reclamación ante el INSS.

Por su parte, el medico que emita el parte de baja puede formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia efectuada por la mutua, correspondiendo al INSS establecer el carácter común o profesional de la contingencia causante y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria, en su caso.

Informes complementarios y de control en los procesos de incapacidad temporal cuya gestión corresponda al servicio público de salud Si la duración prevista es superior a 30 días naturales, el segundo parte de confirmación de la baja debe ir acompañado de un informe médico complementario expedido por el facultativo que haya extendido el parte anterior.

En los procesos con una duración inferior y que sobrepasen este periodo, dicho informe médico complementario debe acompañar al parte de confirmación de la baja que pueda emitirse, en su caso, una vez superados los 30 días naturales.

Los informes médicos complementarios se deben actualizar con cada dos partes de confirmación de baja posteriores.

Trimestralmente, a contar desde la fecha de inicio de la baja médica, la inspección médica del servicio público de salud o el médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica, debe expedir un informe de control de la incapacidad en el que debe pronunciarse expresamente sobre todos los extremos que justifiquen, desde el punto de vista médico, la necesidad de mantener el proceso de incapacidad temporal.

Los informes médicos complementarios, los informes de control, sus actualizaciones y las pruebas médicas realizadas en el proceso de incapacidad temporal forman parte de este, por lo que deben tener acceso a los mismos los inspectores médicos del INSS, del ISM y los facultativos de las mutuas respecto de los procesos por contingencias comunes correspondientes a los trabajadores protegidos por las mismas.

Asimismo, exclusivamente los inspectores médicos del servicio público de salud y los inspectores médicos del INSS o del INS pueden tener acceso a la documentación clínica de atención primaria y especializada.

Requerimientos a los trabajadores para reconocimiento médico

El INSS o, en su caso, el ISM, puede disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de incapacidad temporal sean reconocidos por los inspectores médicos de dichas entidades gestoras.

También corresponde esta facultad a las mutuas, respecto de los beneficiarios de la prestación económica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes incluido en su ámbito de gestión, para que sean reconocidos por los médicos dependientes de las mismas.

Estos reconocimientos deben llevarse a cabo respetando el derecho de los trabajadores a la intimidad y a la dignidad, a la protección de datos de carácter personal y la confidencialidad de la información objeto de tratamiento.

La citación a reconocimiento médico ha de comunicarse al trabajador con una antelación mínima de 4 días hábiles, informando de que en caso de no acudir, se procederá a suspender cautelarmente la prestación económica, y que si la falta de personación no queda justificada en el plazo de 10 días hábiles siguientes a la fecha fijada para el reconocimiento, se procederá a la extinción del subsidio. En este sentido, el Real Decreto regula expresamente la posibilidad de suspender la prestación cautelarmente cuando el trabajador no se presente a un reconocimiento médico, de forma que si en el plazo de diez días hábiles no ha justificado la incomparecencia, se extinguirá la situación de IT. La novedad reside en que si la incomparecencia ha sido por causa justificada, no se extingue automáticamente la prestación como ocurría previamente a la modificación.

Si el trabajador justificara, antes de la fecha fijada para el reconocimiento médico o en ese mismo día, las razones que le impiden comparecer al mismo, la entidad gestora o mutua, puede fijar una fecha posterior para su realización, comunicándolo al interesado con la antelación mínima de 4 días.

La entidad gestora o la mutua debe comunicar la suspensión acordada por vía telemática a la empresa y a la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS).

Xabier Bilbao Ormazabal
Abogado

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